Die bildgebende Darstellung der regionalen Verteilung des Tracers im Myokard erlaubt es, Ischämien oder Narben des linksventrikulären Myokards darzustellen. Zudem erlaubt es durch die Erfassung der genauen Lokalisation und des Ausmasses einer etwaigen myokardialen Ischämie eine optimale Behandlungsstrategie für jede Patientin und jeden Patienten zu finden (z. B. Bypass-Operation, Stent-Implantation oder medikamentöse Therapie).
Die PET erlaubt neben der Beurteilung der myokardialen Perfusion auch eine absolute Quantifizierung des myokardialen Blutflusses (in ml/min/g Myokard), was mit einer höheren diagnostischen Genauigkeit im Vergleich zur SPECT einhergeht und im Gegensatz zu allen anderen Modalitäten auch eine Beurteilung der Mikrozirkulation (small vessel disease) erlaubt (Abbildung 1). Die SPECT erlaubt hingegen nur eine relative Beurteilung der myokardialen Perfusion und ist damit (wie auch die Herz-MRT) auf mindestens ein normal perfundiertes koronares Versorgungsgebiet angewiesen. Zudem ist zu erwähnen, dass die Myokardperfusions-PET an unserer Klinik mit einer sehr niedrigen effektiven Strahlenbelastung von lediglich ca. 2 Millisievert (mSv) einhergeht, wohingegen die Myokardperfusions-SPECT in unserer Klinik zu einer Strahlenbelastung von 5-10 mSv führt. Aufgrund dieser Vorteile wird zur Erfassung der myokardialen Durchblutung die PET an unserer Klinik bevorzugt, während die SPECT vor allem für spezielle Fragestellungen wie z.B. zur Beurteilung der Relevanz einer Koronaranomalie, welche zwingend eine fahrradergometrische Belastung benötigt (die nur in der SPECT möglich ist), empfohlen.
Abbildung 1: Die Myokardperfusions-PET zeigt eine normale myokardiale Perfusion (A) unter Belastung (oben) und in Ruhe (unten). Zudem kann der absolute myokardiale Blutfluss (B) unter Belastung (oben) und in Ruhe (Mitte) quantifiziert und daraus die myokardiale Flussreserve (unten) errechnet werden. Eine myokardiale Flussreserve von ≥2.5 gilt als normal (wie in diesem Beispiel).
Im Gegensatz zu den bereits beschriebenen Techniken erlaubt die Herz-CT (noch) keine Beurteilung der myokardialen Durchblutung, sondern liefert vielmehr exakte anatomische und morphologische Informationen insbesondere der Koronarien, in dem Wandveränderungen und Stenosen exzellent dargestellt werden können (Abbildung 2). Die Auflösung des Herz-CTs wurde laufend verbessert und die Strahlenbelastung kontinuierlich gesenkt (auf aktuell im täglichen Routinebetrieb im Median noch durchschnittlich 0.6 mSv). Die Stärke des Herz-CT liegt v.a. im exzellenten negativen prädiktiven Wert, d.h. dass ein normaler Befund eine koronare Herzkrankheit mit praktisch 100 %iger Sicherheit ausschliesst.
Abbildung 2: Das dreidimensionale (sog. volume rendering, links) des Herzens erlaubt eine gute Übersicht zum Verlauf der Koronarien und kann z.B. zum Ausschluss von Koronaranomalien dienen. Die Koronarien selber (hier RIVA, RCX und ACD, rechts) können in gestreckter Form dargestellt werden, was eine klare Darstellung von Wandveränderungen resp. Stenosen ermöglicht. In diesem Beispiel sind die Koronarien vollkommen normal.
Ähnlich wie die nuklearmedizinischen Modalitäten ermöglicht die Herz-MR die Darstellung einer Durchblutungsstörung des Herzens mittels Aufnahmen in Ruhe und unter medikamentöser Belastung, jedoch wird anstelle des radioaktiven Tracers ein sehr gut verträgliches Gadolinium-haltiges Kontrastmittel verwendet. Die Stärke des Herz-MR liegt v.a. in der detaillierten Darstellung der Anatomie des Myokards und der Klappen sowie der umfassenden Beurteilung der Herzfunktion. Weiterhin erlaubt es eine Gewebecharakterisierung, wie z.B. die Darstellung von Narben.
Jede der oben genannten Modalitäten bringt ihre spezifischen Vor- und Nachteile mit sich. Deshalb ist in vielen Fällen eine Kombination der Untersuchungen im Sinne einer Hybrid-Untersuchung sinnvoll: Die Kombination von Herz-CT und SPECT oder PET erlaubt es z.B. die hämodynamische Relevanz einer in der CT detektierten Stenose direkt mittels der Myokardperfusions-SPECT/ oder –PET abzuschätzen und ermöglicht überdies eine klare Zuordnung eines Ischämieareals mit einem koronaren Versorgungsgebiet (Abbildung 3), was wiederum im Nachgang eine sehr gezielte Interventionsstrategie erlaubt. In ähnlicher Weise erlaubt die hybride kardiale PET/MR die kombinierte und gleichzeitige Beurteilung von Morphologie und Funktion z.B. bei der Viabilitätsabklärung, indem mittels MR das Ausmass von myokardialer Fibrose morphologisch dargestellt wird, während die PET die Viabilität über den Nachweis von Glucosestoff-wechsel erlaubt.
Abbildung 3. Die Myokardperfusions-SPECT (A) zeigt eine normale Perfusion des Myokards in Ruhe (unten), aber eine Minderperfusion (blaue Areale oben) unter Belastung, was einer myokardialen Ischämie anterolateral entspricht. Die Herz-CT (B) zeigt eine hochgradige Stenose im mittleren RIVA im Bereich der Bifurkation zum Diagonalast. Erst die fusionierte Hybriddarstellung (C) erlaubt eine eindeutige Zuordnung des Ischämieareals zum Diagonalast. Das Versorgungsgebiet des RIVA zeigt keine Minderperfusionen.
